十一長(zhǎng)假本來(lái)應(yīng)該十分愜意，就在30日，節(jié)前的最后一天，醫(yī)藥圈的氣氛直轉(zhuǎn)而下，整個(gè)世界都不平靜了，仿佛不能呼吸。
有人說(shuō)：“又是在節(jié)前出文件！為什么要在節(jié)前出？都已經(jīng)進(jìn)入假期模式了！”這仿佛是相關(guān)部門的一貫作風(fēng)。不是在大晚上發(fā)布文件，就是在節(jié)假日發(fā)布文件。
有人說(shuō)：“之前就有消息傳，以為是小道消息，沒(méi)想到，現(xiàn)在最靈的就是小道消息！”
一
到底是什么事情，讓所有的人焦慮不堪？
9月30日，《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》（下稱“征求意見(jiàn)稿”）發(fā)布了。大家除了在朋友圈瘋狂轉(zhuǎn)發(fā)，表示“自己已經(jīng)知道了這個(gè)事兒”之外，都在研讀文件的一字一句。
據(jù)說(shuō)，目錄已經(jīng)確定了最大范圍，接下來(lái)的工作就是要縮小目錄，確定具體的品種。目錄已經(jīng)過(guò)了3～4輪討論。
接下來(lái)，剛剛收到消息的人們可能都會(huì)抓緊時(shí)間找關(guān)系、找同學(xué)。醫(yī)保藥品目錄有進(jìn)有出，有不想被除名的，也有想進(jìn)去的。當(dāng)然，想進(jìn)去的企業(yè)會(huì)更多。畢竟，醫(yī)保目錄大調(diào)整的規(guī)律是五年一次。
信息就是競(jìng)爭(zhēng)。一位內(nèi)行人說(shuō)，“看到通知才做準(zhǔn)備的人，過(guò)不了第二集。前期溝通都做完了，基本確定后再出通知，時(shí)間當(dāng)然要短，免得節(jié)外生枝。最好把不懂做溝通工作的人甩掉，這就是競(jìng)爭(zhēng)�！�
在中國(guó)奇特體制下，人際關(guān)系的競(jìng)爭(zhēng)，也是激烈的競(jìng)爭(zhēng)�！靶姓块T不干涉專家評(píng)審”，“不接受企業(yè)申報(bào)或推薦，不收取評(píng)審費(fèi)和其他各種費(fèi)用”，這些原則也在意見(jiàn)稿中寫得非常明確了，能否能做到完全就不得而知了。
二
對(duì)于意見(jiàn)稿的內(nèi)容，才華橫溢的人們總結(jié)了打油詩(shī)。
新藥基藥大原則，
調(diào)入藥品專項(xiàng)多，
談判目錄有歸宿，
出入名單多關(guān)注，
專家構(gòu)成需掌握，
醫(yī)保同仁辛苦了。
醫(yī)保藥品目錄會(huì)兼顧中藥、西藥。
臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品、重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等，這些會(huì)被重點(diǎn)考慮。
400人的專家咨詢團(tuán)隊(duì)，對(duì)藥品分類與數(shù)據(jù)分析提供咨詢、論證藥品評(píng)審技術(shù)要點(diǎn)、論證提出備選藥品范圍意見(jiàn)。而遴選專家的數(shù)量，竟然有2萬(wàn)人！征求意見(jiàn)稿要求，參與遴選的專家中來(lái)自二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不少于30％；每個(gè)藥品組別的專家原則上不少于50人。
最具有想象力的是那些專利藥品。人社部門明顯知道，這些臨床必用、效果好、價(jià)格高的專利藥品，如果納入醫(yī)保，醫(yī)保基金將面臨不可承受的危險(xiǎn)。此前經(jīng)濟(jì)參考報(bào)報(bào)道說(shuō)，北京、天津、湖北、重慶、貴州和新疆建設(shè)兵團(tuán)六個(gè)地區(qū)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足6個(gè)月支出。
2016年5月20日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布了國(guó)家談判的專利藥品，葛蘭素史克的替諾福韋酯（藥品名稱：韋瑞德®），貝達(dá)制藥的埃克替尼（藥品名稱：凱美納）、阿斯利康的吉非替尼（藥品名稱：易瑞沙）3種談判藥品降價(jià)幅度分別為67%、54%、55%。然而，截至8月29日，32個(gè)省區(qū)市中只有17個(gè)地區(qū)將談判藥品納入各類醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍。
可見(jiàn)，專利藥品納入醫(yī)保范圍，多么艱難。
上述的3種藥品，也會(huì)在現(xiàn)有談判價(jià)格的基礎(chǔ)上接受專家評(píng)審。剩余的部分專利藥也會(huì)經(jīng)過(guò)評(píng)審被選出，作為國(guó)家談判藥物的備選名單。這樣看來(lái)，現(xiàn)有的國(guó)家談判藥品能不能在這次修訂中進(jìn)入醫(yī)保，也是有變數(shù)的。
據(jù)悉，阿斯利康的替格瑞洛（藥品名稱：倍林達(dá)）、沙格列丁片（藥品名稱：安立澤）、艾塞那肽注射液（藥品名稱：百泌達(dá)）將進(jìn)入這次評(píng)審，結(jié)果如何，拭目以待。
三
實(shí)際上，醫(yī)保藥品目錄修改得很艱難。
2014年，早就有消息傳言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄要修改。然而，目錄的修訂一拖再拖。
1999年，我國(guó)建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2000年，中國(guó)制定了第一版目錄，并在2004年進(jìn)行了修訂。2007年，人社部對(duì)目錄進(jìn)行了再次調(diào)整。
2009年，人社部公布了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，將基本藥物目錄中的治療性藥品全部納入醫(yī)保藥品目錄的甲類部分。原來(lái)，相關(guān)目錄的名字叫做“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”，后來(lái)擴(kuò)展為“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄”，收納了2196個(gè)品種［1］。
2014年，很多報(bào)道稱醫(yī)保藥品目錄將要修改。緊接著，藥價(jià)改革等重大政策變化讓醫(yī)保部門應(yīng)接不暇。藥品價(jià)格改革取消了最高零售價(jià)，改由通過(guò)藥品招標(biāo)和醫(yī)保支付價(jià)格來(lái)確定藥品價(jià)格。醫(yī)保部門還需要制訂藥品和醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付價(jià)格，到現(xiàn)在為止，各地還沒(méi)有理順這個(gè)問(wèn)題。
2016年年初，基本醫(yī)保的藥品目錄依然沒(méi)有確切消息。直到7月份，人社部發(fā)言人李忠在發(fā)布會(huì)上透露，要把醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整作為重點(diǎn)工作。
醫(yī)保藥品目錄的修訂受到仿制藥一致性評(píng)價(jià)、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合進(jìn)程、基本藥物制度的影響。
2014年以后，特別是2016年，主管藥品質(zhì)量和準(zhǔn)入的CFDA不斷逼迫仿制藥一致性評(píng)價(jià)的進(jìn)程，嚴(yán)查臨床試驗(yàn)過(guò)程中的數(shù)據(jù)，力圖改變我國(guó)仿制藥品質(zhì)量參差不齊的局面。
業(yè)內(nèi)公認(rèn)的數(shù)據(jù)認(rèn)為，我國(guó)藥品品種里，95%為仿制藥。根據(jù)財(cái)新網(wǎng)的報(bào)道，“2008年，國(guó)家食藥總局曾組織過(guò)一次摸底抽查，選擇部分國(guó)產(chǎn)仿制藥與原研藥進(jìn)行體外溶出試驗(yàn)比較，發(fā)現(xiàn)差異懸殊，無(wú)一能達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家食藥總局藥品認(rèn)證管理中心處長(zhǎng)李正奇曾撰文稱，國(guó)產(chǎn)仿制藥總體質(zhì)量比原研藥相差遠(yuǎn)，有的甚至是安全的無(wú)效藥。低水平仿制和惡性低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)也使得中國(guó)仿制藥行業(yè)普遍盈利能力較差，平均毛利率只有5%～10%，遠(yuǎn)低于國(guó)際水平的40%～60%�！�
此次征求意見(jiàn)稿提出，“藥品目錄調(diào)整分為藥品調(diào)入和藥品調(diào)出。調(diào)整以國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局注冊(cè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。” 假如現(xiàn)有CFDA的藥品數(shù)據(jù)就是一團(tuán)糟，醫(yī)保的藥品又能好到哪里去？根據(jù)CFDA的消息，為了鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)行仿制藥一致性評(píng)價(jià)，國(guó)家將在醫(yī)保支付、集中采購(gòu)等方面給予政策支持。
影響醫(yī)保藥品目錄的政策，還有尚未落地的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合進(jìn)程。2016年年初，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合意見(jiàn)發(fā)布，32個(gè)省區(qū)市里面，已經(jīng)有17個(gè)確定由人社部管理。陜西明確表示，醫(yī)保歸衛(wèi)計(jì)委管理。福建則另起爐灶，建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理委員會(huì)，把醫(yī)保管理權(quán)、醫(yī)保支付價(jià)格制訂權(quán)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)和談判權(quán)都?xì)w結(jié)到了一起。下面風(fēng)雨飄搖，人社部作為最高部門，對(duì)醫(yī)保藥品目錄的確定，怎么會(huì)一帆風(fēng)順？
最后，基本醫(yī)保目錄和基本藥物目錄之間的關(guān)系，也令人非常頭疼。我國(guó)的第一版《國(guó)家基本藥物目錄》納入了包括化學(xué)藥品和生物制品、中成藥在內(nèi)的307種基本藥物。2013年，《國(guó)家基本藥物目錄》（2012年版）公布，將國(guó)家基本藥物品種數(shù)增加至520種。
基本藥物目錄發(fā)布后，各地紛紛在此基礎(chǔ)上做增補(bǔ)目錄，基本藥物品種并不能滿足各省的需求。2014年5月，最早試點(diǎn)國(guó)家基本藥物制度的安徽省，更是打破了基本藥物和非基本藥物的界限，制定了統(tǒng)一的基本用藥1118個(gè)品種。人們普遍認(rèn)為，安徽的做法讓此前的基本藥物制度逐漸失去“基本”的意義。
在這次調(diào)整中，醫(yī)保藥品目錄和基本藥物目錄怎么融合？將來(lái)基本藥物的存在感何去何從？地方增補(bǔ)的基本藥物有多少會(huì)通過(guò)評(píng)審？這也是值得關(guān)注的地方。
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